近半数癌症死亡，可以被预防
本文作者：Karl
很长一段时间以来，甲乳外科的同行发现，接诊的早期甲状腺癌患者越来越多了。
「甲状腺结节」这一诊断出现在越来越多人的体检报告上。甚至有许多结节小于 1cm 的患者，也有着强烈的活检意愿。细针穿刺活检的病理结果，很大一部分为「甲状腺乳头状癌」，恶性程度较低。
这一临床现象也与通过统计得到的结果相符。JAMA 的一篇文章提到，美国甲状腺癌的发病率从 1973 年的每 10 万人中的 3.6 人增加到 2002 年的每 10 万人中的 8.7 人——增加了 2.4 倍。但滤泡状甲状腺癌、髓样癌、未分化癌的发病率没有显著变化。
也就是说，这些增加基本都归因于甲状腺乳头状癌发病率的增加，从每 10 万人中的 2.7 人增加到 7.7 人——增加了 2.9 倍。从 1988 年到 2002 年，增加的癌症中，49% 小于 1 cm；87% 小于 2 cm。[1]
图片来源：参考文献 1
小肿瘤的发病率的升高可能与超声筛查的普及有关。但是，如果只是因为筛查的普及而导致小肿瘤发病率升高，那么在随后的年份里，大肿瘤的发病率会因为及时的诊治而下降，因为许多肿瘤在它们无症状且体积较小时就会被检测到并接受诊疗。
然而，现实的情况却恰恰相反，大肿瘤的发病率也一直保持着稳定上升的趋势。[2]
每年 1000 万人因癌症死去
从因果逻辑来看，导致癌症发病率增加，可能不仅是检出率。
逐年增加的数据说明，还有别的危险因素导致甲状腺癌的患病率增加，可能是更频繁的核医学检查导致了辐射暴露的增加，或是工业的发展导致了职业暴露的增加。[3]
2019 年，全球估计有 2360 万新发癌症病例和 1000 万癌症死亡病例，大约导致了 2.5 亿伤残调整寿命年（Disability adjusted life years, DALYs)。自 2010 年以来，癌症新发病例增加了 26.3%，死亡人数增加了 20.9%，DALYs 增加了 16.0%。
越来越多的人，正在因为癌症死去。
目前全球范围内，癌症导致的死亡和 DALYs 居第二位，仅次于心血管疾病。在高 SDI（Socio-demographic Index）国家，癌症甚至已经超越心血管疾病，成为 DALYs 的第一大原因。[4]
一个月前，柳叶刀发布了一篇题为 The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010–19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 的调查报告，对过往近 10 年的癌症病例进行了分析。[5]
图源：柳叶刀截图
GBD 2019 风险因素被分为三组：环境和职业、行为、代谢。研究包括 82 种癌症风险-结果对（23 种癌症类型和 34 种风险因素）。根据已发表的研究、家庭调查、人口普查、行政数据、地面监测数据或遥感数据提供的数据，对每个年龄、性别、地点和年份的风险因素暴露水平和分布进行了建模。
通过对全球 200 多个国家的癌症病例和死亡人数的估计，研究人员发现，2019 年，分析包含的 34 种风险因素导致了 445 万人死亡，占所有癌症死亡人数的 44.4%，其中在男性当中比例为 50.6%，女性当中比例为 36.3%。同时，这些风险因素导致了 1.05 亿的 DALYs。
近半数癌症死亡，可以被预防
从报告来看，全球很大一部分癌症负担，其中包括近半数的癌症死亡，有可能通过干预措施来预防。
比如，在这些风险因素中，造成死亡和 DALYs 前三位是吸烟，饮酒和超重（高 BMI）。
对于全球风险归因的癌症 DALYs，无论是男性还是女性，最主要的风险因素都是吸烟，其中吸烟占 2019 年所有男性癌症 DALYs 的 33.9%，2019 年所有女性癌症 DALYs 的 10.7%。
在美国，吸烟与大约 80% 至 90% 的肺癌死亡有关。吸烟者患肺癌或死于肺癌的可能性是不吸烟者的 15 至 30 倍。即使每天抽几支烟或偶尔吸烟，也会增加患肺癌的风险。一个人每天吸烟越多，年数越多，风险就越大。
另外，吸烟几乎可以导致身体任何部位的癌症。吸烟会导致口腔癌和咽喉癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、喉癌、气管癌、支气管癌、肾癌和肾盂癌、膀胱癌和宫颈癌、急性髓性白血病。这一连串肿瘤名单的累加，再加上吸烟文化在全球范围内的流行，使得吸烟对全球人民的危害始终居高不下。[6]
在男性中，饮酒、饮食风险和空气污染分别占 2019 年所有男性癌症 DALYs 的 7.4%、5.9% 和 4.4% 。
在女性中，不安全的性行为是第二大风险因素，占 2019 年所有女性癌症 DALYs 的 8.2%，其次是饮食风险（5.1%）、超重（4.7%）和糖尿病（3.6%）。
图片来源：参考文献 5
而全球风险归因的癌症死亡的风险因素的占比，也于上述类似。报告认为，这些因素均有可能通过干预措施来预防。
入院复查戒 3 天，出院当日即复吸？
《黄帝内经》提到，「上医治未病，中医治欲病，下医治已病」。可以说，在两千多年前，中国就有了预防疾病的概念。但事实上，即便知道预防的重要性，大家仍心怀侥幸。
以吸烟为例，大家对吸烟的危害的了解程度，大概就有如印在烟盒上的那句「吸烟有害健康」：看见了，但没完全看见。大部分人，甚至是医生，依旧是该抽还抽。
一项 2004 年对来自中国六个城市的 3552 名医生统计显示，中国医生，这群全国最知晓烟草危害的人，吸烟率为 23%，其中男性为 41%，女性为 1%。[7]
「递烟文化」是客观原因之一，有时候躲在楼道里一起抽烟在拉拉家常，确实能够快速拉近与同事和上级的距离，更有甚者「戒烟酒就是戒朋友」。
当然，也存在主观原因。当预防的问题没有直接和疾病产生显性的因果关系，就容易存在幸存者偏差。「抽烟喝酒样样俱全，还活到了 100 岁」，是很多烟民酒民甚至我的同行喜欢挂在嘴边的一个经典案例。
除此之外，我想聊更实际的一点：在诊疗层面，医生对患者预防的介入会更少，也更难。
在癌症预防这件事里，我们通常更关注癌症筛检等二级预防措施，而对于吸烟、肥胖等个人行为相关的初级预防疏于重视，或者说是「重视但疏于管理」。即便在禁止吸烟的医院，打开厕所门往往也能闻到刺鼻的烟味。
同事曾和我分享一老年冠心病患者的「新型疾病戒烟法」：入院复查戒 3 天，出院当日即复吸。被问及且严肃告知后，回复「实在忍不住抽几下，反正病已经治好了」。
其实，现代医学发展到目前阶段，「院外场景下的健康关注」早就不可忽视。在以前，中国人的健康习惯是「有病了就去医院看」，甚至很多人是「撑不住了再去医院看」。
《鹖冠子·世贤第十六》中曾提到扁鹊三兄弟的故事。扁鹊曰：「长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。」
患者渴望扁鹊，但医生更希望能够成为扁鹊的长兄。（策划：carollero；监制：gyouza）
致谢：本文经 浙江大学医学院附属儿童医院肿瘤外科主任医师 王金湖、浙江大学医学院第二医院附属大肠外科主治医师 叶垚 专业审核
【注】
浙江大学医学院第二医院附属大肠外科主治医师 叶垚 审核意见：
尽管肿瘤的一级预防看起来能极大程度地降低肿瘤的发病率，但在临床实践中一级预防的开展及推广存在较大困难。对于医生来说，一级预防不仅仅需要医生投入时间与精力进行科普，同时需要患者自身的依从性及长期的自我管理，更需要社会层面进行推动。
根据本研究的结果，即便是在控制风险因素的前提下，仍然无法避免大部分的肿瘤负担。因此一级预防是否需要推动，这是毋庸置疑的。但是如何行之有效地进行推动不仅仅是个医疗问题，更是一个社会问题。
题图来源：图虫创意
参考资料：
[1] Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 2006 May 10;295(18):2164-7. doi: 10.1001/jama.295.18.2164. PMID: 16684987.[2] Li N, Du XL, Reitzel LR, Xu L, Sturgis EM. Impact of enhanced detection on the increase in thyroid cancer incidence in the United States: review of incidence trends by socioeconomic status within the surveillance, epidemiology, and end results registry, 1980-2008. Thyroid. 2013 Jan;23(1):103-10. doi: 10.1089/thy.2012.0392. PMID: 23043274; PMCID: PMC3539256.[3] Cui Y, Mubarik S, Li R, Nawsherwan, Yu C. Trend dynamics of thyroid cancer incidence among China and the U.S. adult population from 1990 to 2017: a joinpoint and age-period-cohort analysis. BMC Public Health. 2021 Mar 31;21(1):624. doi: 10.1186/s12889-021-10635-w. PMID: 33789605; PMCID: PMC8010947.[4] Global Burden of Disease 2019 Cancer Collaboration, Kocarnik JM, Compton K, et al. Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life Years for 29 Cancer Groups From 2010 to 2019: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. JAMA Oncol. 2022 Mar 1;8(3):420-444. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.6987. PMID: 34967848; PMCID: PMC8719276.[5] GBD 2019 Cancer Risk Factors Collaborators. The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010-19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2022 Aug 20;400(10352):563-591. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01438-6. PMID: 35988567; PMCID: PMC9395583.[6]https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm#:~:text=People%20who%20smoke%20cigarettes%20are,the%20risk%20of%20lung%20cancer.[7] Jiang Y, Ong MK, Tong EK, Yang Y, Nan Y, Gan Q, Hu TW. Chinese physicians and their smoking knowledge, attitudes, and practices. Am J Prev Med. 2007 Jul;33(1):15-22. doi: 10.1016/j.amepre.2007.02.037. PMID: 17572306; PMCID: PMC2800817.丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。下载「丁香园 App」可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
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